麻疹免疫“大躍進” 缺乏公眾廣泛支持勝算幾何？
《新世紀》
2010年9月12日
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文章出處:http://finance.sina.com.cn/roll/20100912/23208643181.shtml
專家指導(dǎo)：北京大學免疫學系副教授 王月丹；復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室主任 趙根明
為了實現(xiàn)對世衛(wèi)組織在2012年消滅麻疹的承諾，此次缺乏廣泛公眾支持的剿滅麻疹戰(zhàn)役勝算幾何？
1.57億元中央財政投入；約1億兒童——9月初，一場全國性麻疹疫苗強化免疫拉開大幕。
9月11日至20日，全國范圍內(nèi)將統(tǒng)一開展一次以8月齡至4周歲兒童為主要接種對象的麻疹疫苗強化免疫。其中，北京、黑龍江、上海、河南和廣西等省（區(qū)、市）強化免疫年齡范圍擴大至14周歲，吉林、海南和青海等省份強化免疫年齡范圍擴大至6周歲。
大幕剛剛開啟，首先迎來的卻是公眾的質(zhì)疑。
新學期剛開學，北京大學免疫學系副教授王月丹在女兒幼兒園的小黑板上看到了一則強化接種麻疹疫苗的通知。王月丹隨即在自己的博客表達了對強化免疫的“遺憾、傷心”，并宣稱，“如果是自愿，我不準備帶女兒進行麻疹疫苗的強化接種”。
對于他的某些觀點，北京協(xié)和醫(yī)學院、上海醫(yī)科大學、武漢大學免疫學界相關(guān)人士對本刊記者表示“不能認同”；而王也在次日發(fā)表博文，稱自己“對于這次疫苗的接種，只是站在一個父親的角度”。
這些都不能阻擋其博文在網(wǎng)絡(luò)上的迅速傳播，他的觀點更因“免疫學副教授”的身份格外引人注目。與此同時，“麻疹疫苗是慢性毒藥”“神秘疫苗”等說法也浮出水面。
許多家長也有共同的疑惑：他們的孩子都按照國家計劃免疫步驟，在第8個月和第18個月接種了麻疹疫苗，“既然打過了，為什么還要打？”
幾天前，一位北京家長發(fā)現(xiàn)，依據(jù)“知情、同意、自愿、免費”原則制定的強化免疫《知情同意書》上，“竟然沒有‘不同意’這一欄”。
在人類戰(zhàn)勝疾病的歷史上，強化免疫并不鮮見。只是，耗資巨大，涉及范圍如此之廣的全國性麻疹疫苗強化免疫，果真是一項當前必須實施的公共衛(wèi)生運動嗎？目前的實施方案，是否是精心挑選后的最佳方案？
麻疹高發(fā)成因
在解釋此次強化免疫的目的時，衛(wèi)生部稱：“一方面是為既往未接種過疫苗的兒童、或因個體差異等其他原因免疫不成功的兒童提供一次補種的機會，從而使兒童產(chǎn)生有效的免疫力；另一方面在短時間內(nèi)對特定人群開展麻疹疫苗強化免疫可迅速提高人群免疫力，形成免疫屏障，有效阻斷麻疹病毒傳播。”
麻疹發(fā)病率居高，是實施此次強化免疫的主要理由之一。
“盡管2009年麻疹發(fā)病處于我國歷史的最低水平，但病例數(shù)仍達5萬人，仍然有39人因為麻疹死亡。”中國疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心主任梁曉峰多次提及這組數(shù)據(jù)。
北京某大型傳染病醫(yī)院劉醫(yī)生的直觀感受頗能印證這一點。“2005年，僅我們醫(yī)院就一下子接收了大約1000例麻疹病人，這兩年的病例也都在700例-800例之間。”劉對本刊記者表示，“這在以前是不敢想象的。”
中國政府報告給世界衛(wèi)生組織（下稱WHO）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2005年之后，中國的麻疹發(fā)病率一路攀高，在2008年達到頂點，為13.1萬例。
中國麻疹發(fā)病率偏高的原因何在？王月丹在博客中曾經(jīng)懷疑：也許是病毒的種類發(fā)生了變化？不過，《中國疫苗與免疫》雜志一篇文章對中國2008年麻疹實驗室網(wǎng)絡(luò)運轉(zhuǎn)情況分析后顯示，中國本土的麻疹病毒并未變異，“全部為麻疹野病毒H1基因型中的H1a亞型”。
在很多人看來，流動人口的免疫空白，是麻疹病例增多理所當然的因素。
“流動人口增多，他們常常是接種的盲點。”北京某社區(qū)醫(yī)療中心防保科一位不愿透露姓名的醫(yī)生對本刊記者表示。今年夏天，該社區(qū)醫(yī)療中心每個月接診十幾例麻疹病人，“大多是外來人口”。
多項研究證明了這一點。一篇《2008年鄭州市麻疹流行病學特征分析》顯示，“市城區(qū)麻疹病例數(shù)約占全部病例數(shù)的三分之二，全市范圍內(nèi)流動人口病例占病例總數(shù)的32.82% ，而市區(qū)內(nèi)流動人口病例則占相應(yīng)地區(qū)病例總數(shù)的44. 89%。在流動人口密集的市城區(qū)內(nèi)，全人群的麻疹發(fā)病率也明顯高于其他區(qū)域。”
麻疹疫苗的保存不當使疫苗效力減弱也是原因之一。
2009年《中國預(yù)防醫(yī)學雜志》上一篇對高淳縣75例麻疹病例的流行病學調(diào)查指出，“14例免疫后病例中12例在8歲后發(fā)病，提示今后應(yīng)進一步規(guī)范冷鏈運轉(zhuǎn)與接種技術(shù)管理，提高免疫成功率，確保免疫接種工作質(zhì)量。”
此外，麻疹發(fā)病率還呈現(xiàn)出新的人群特征。前述針對鄭州的研究顯示，不滿8月齡兒童病例在確診病例中的構(gòu)成比為19.01%，已超過此前一些報道，也高于2006年-2007年全國的平均水平。
專家據(jù)此懷疑，這些兒童的母親盡管生于1978年實施計劃免疫后，但很多人的免疫史仍然空白，或者疫苗免疫效力已經(jīng)喪失，致使兒童不能胎傳抗體獲得麻疹免疫力。
真實接種率
WHO中國辦公室免疫規(guī)劃組組長Lisa Cairns博士在接受本刊記者采訪時指出，“盡管中國報告的日常免疫接種率很高，中國2009年報告的麻疹病例仍占西太平洋地區(qū)所有病例數(shù)的86%，因此，接下來的強化免疫運動將是中國以及西太平洋地區(qū)消除麻疹的重要一步。”
如Lisa Cairns博士所言，中國報告給WHO的麻疹日常免疫接種率很高。除2001年麻疹疫苗第一針、第二針的接種率均不足80%，2005年接種率分別為86%、84%以外，2001年以來的其余年份，兩針接種率均超過90%，甚至2002年、2003年、2009年均接近100%。
這無疑是一組近乎完美的數(shù)據(jù)。
事實上，將這組數(shù)據(jù)和麻疹發(fā)病率相聯(lián)系，很容易讓人懷疑疫苗的質(zhì)量。正如一位廣東家長所懷疑的：“近年來，廣東已多次要求全面補種。這只能說明一個情況，多年來廣東地區(qū)接種的麻疹疫苗是無效的。”
但接受本刊記者采訪的多位流行病學、免疫學專家均表示，相信中國產(chǎn)麻疹疫苗的質(zhì)量。衛(wèi)生部和中國疾控中心也在多個場合強調(diào)中國疫苗的質(zhì)量與安全性。
“中國生產(chǎn)、使用麻疹疫苗已經(jīng)長達幾十年，質(zhì)量應(yīng)該沒有問題，麻疹疫苗本身也被證明是比較安全的。”北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長黃建始對本刊記者說。2009年初冬，黃建始曾對剛剛上市的甲流疫苗說“不”，但對此次麻疹疫苗強化免疫，他投了“贊成票”。
有關(guān)接種率的數(shù)據(jù)，在黃建始看來，“就如同房價翻了幾番，而統(tǒng)計局的結(jié)果仍然顯示房價上漲60%一樣——不可信。”
現(xiàn)實的接種率究竟是怎樣的？
發(fā)表于今年5月《中國公共衛(wèi)生》上的一篇文章或許能說明一些問題。
在對2005年-2008年天津麻疹疫情升高原因進行分析時，作者推算2005年-2008年8月齡-15歲兒童的麻疹疫苗基礎(chǔ)免疫接種率分別為72.155%，69.135%，74.103%，74.103%，這距離近100%的“完美數(shù)據(jù)”相去甚遠。
天津的“現(xiàn)實”并非孤例。一項對云南迪慶州2005年-2007年麻疹監(jiān)測分析現(xiàn)實，迪慶州麻疹發(fā)病呈現(xiàn)明顯的回升趨勢，疫情特征為流動人口病例占了一定比例（9.19%），20歲以下病例占大多數(shù)（72.11%），未免疫和免疫史不詳?shù)牟±即蠖鄶?shù)（82.19%）。
另一項對甘肅省甘南州2008年麻疹監(jiān)測的分析也顯示，甘南州麻疹發(fā)病呈現(xiàn)明顯的回升趨勢，疫情特征為流動人口病例占了一定的比例（10.78%），15歲以下病例占大多數(shù)（75.144%） ，未免疫和免疫史不詳?shù)牟±即蠖鄶?shù)（56.158%）。
如此“現(xiàn)實”之下，“完美數(shù)據(jù)”從何而來？
復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室主任趙根明向本刊記者介紹，當前，疫苗接種率統(tǒng)計采取的是上報機制，即由各地社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等負責疫苗接種的單位定期向上級疾控部門上報疫苗接種率。
中國疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心2004年發(fā)布的“全國常規(guī)免疫接種率監(jiān)測方案”規(guī)定，在接種單位的轄區(qū)范圍內(nèi)，常住戶口和外來人口的適齡兒童均為“應(yīng)種人數(shù)”，而本次接種某疫苗某針（次）應(yīng)種人數(shù)中的實際接種人數(shù)為“實種人數(shù)”。后者除以前者再乘以100%即得出“接種率”。
實際的工作遠非簡單的加減乘除。趙根明表示，“當前人口流動太快，外來人口常常難以納入統(tǒng)計。”
計劃生育政策也是橫亙在這一上報機制前的一道障礙。劉醫(yī)生對本刊記者說，“很多超生人口，根本不愿意讓你知道他的存在，又如何統(tǒng)計呢？”
還有更復(fù)雜的原因。2007年發(fā)表于《中國公共衛(wèi)生》雜志的《兒童計劃免疫疾病抗體水平與報告接種率比較》一文直言，“由于接種率的重要性，各級政府及衛(wèi)生部門對此較為敏感，接種率的報告與調(diào)查常受到人為因素干擾；專家估計的實際接種率與常規(guī)免疫報告接種率常有一定差距。”
基于對這些“現(xiàn)實”的了解，黃建始說，此次全國性麻疹疫苗強化免疫“是公共衛(wèi)生界所做的造福于民的事”。
社會動員缺失
一個新的問題是，全國性的強化免疫，是不是填補免疫空白、降低麻疹發(fā)病率的惟一途徑？
事實上，對某些疫情暴發(fā)嚴重的地方實施強化免疫，在國際上并不鮮見。在黃建始的記憶中，上個世紀80年代，他在美國芝加哥就曾遭遇過一次當?shù)氐穆檎畋┌l(fā)。當時，芝加哥政府采取的措施正是在當?shù)貙嵤⿵娀庖摺?
“中國現(xiàn)在的情況和上個世紀80年代的美國很像，你不知道到底誰接種了，誰沒有接種。”黃建始說，“強化免疫就是最好的辦法。”
據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的資料，2000年至2008年期間，在世界衛(wèi)生組織六個區(qū)域中，共136個國家和地區(qū)開展了407次麻疹疫苗強化免疫活動。
在中國所在的西太平洋地區(qū)，許多國家通過強化免疫運動來實現(xiàn)消除麻疹的目標。“這些國家包括菲律賓和越南。此次在中國使用的方法也在拉丁美洲，如巴西和阿根廷使用過，并且是由WHO推薦的。”Lisa Cairns博士說。
中國的近鄰韓國、日本實施的強化免疫，均采取了分批次、分年齡組的靈活應(yīng)對方式，同樣效果不俗。韓國2000年-2001年發(fā)生了麻疹大規(guī)模暴發(fā)疫情，之后韓國政府提出到2006年消除麻疹的目標。通過強化免疫，韓國在2002年-2006年間一直維持著消除麻疹的狀態(tài)。
日本從2008年起針對13歲-18歲兒童分年齡組分別開展強化免疫，持續(xù)五年。2009年麻疹發(fā)病數(shù)較2008年下降了93%，目前麻疹發(fā)病維持在較低水平。
中國此次進行麻疹全國強化免疫，還有另一重原因：2006年，中國向世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)承諾到2012年實現(xiàn)消除麻疹目標。如今，距離2012年只有兩年，為了和時間賽跑，從理論上來講，全國性強化免疫就是實現(xiàn)這一目標的最好方式，于是“消除麻疹”大躍進呼之欲出。
一位疫苗領(lǐng)域的資深業(yè)內(nèi)人士對本刊記者證實：中國方面早在一年前便對此事進行了籌備，而世界衛(wèi)生組織也派出專家團隊對此進行了支持。
“問題是時機不對。”該人士說，“經(jīng)歷了今年3月的山西疫苗案，當前正是民眾對疫苗信任度最低的時候。”
在該人士看來，本次強化免疫忽視了廣泛的社會動員。“國際上做這件事時一般都得提前3個-6個月預(yù)熱，讓大家廣泛接受。”
在WHO公布的一份“關(guān)于計劃與實施麻疹與風疹強化免疫運動的指南”上，社會動員也被認為“非常重要”。加強與媒體溝通，保持信息暢通更是其中重要一環(huán)。
一個假設(shè)是，如果沒有“2012年消除麻疹”的目標，如果把“消除麻疹”的時間推后一些，中國此次強化免疫一定是必須的嗎？
國內(nèi)某知名大學流行病學教授向本刊記者坦言，“也許那樣，就不必推行這一次全國性強化免疫了。”
而在北京某傳染病醫(yī)院劉醫(yī)生看來，對于消除傳染病而言，疫苗見效最快，卻不是根本的方法。“來我們醫(yī)院就診的傳染病患者70%-80%都是流動人口，居住環(huán)境差、營養(yǎng)不良、醫(yī)療資源的匱乏是他們患病的主要社會因素。”
“更好地關(guān)注弱勢群體的生存狀態(tài)，是讓人民健康的治本之法。” 劉醫(yī)生對本刊記者說。
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