中國兒童藥物不良反應率是成人2倍
《瞭望》
2011年2月21日
育兒教育與服務 小兒推拿領導品牌
文章出處:http://news.sina.com.cn/c/sd/2011-02-21/095421987608_3.shtml
醫學指導：中國兒童衛生保健疾病防治指導中心主任、世衛組織兒童衛生合作中心主任 戴耀華
監測表明，中國兒童藥物不良反應率是成人的2倍，新生兒更是達到4倍，中國每年死于不良用藥者的1/3都是兒童
中國兒童約占總人口數的20%，但屬于他們的藥物只占總藥品數的2%。
在“無藥可用”的現實下，特別是Ⅱ型糖尿病、抑郁癥等疾病在兒童中的發病率日趨走高的背景下，兒童不得不將針對成人的藥物，縮減藥量加以服用。
醫學證據顯示，兒童和成年人對藥物的反應差異很大，一種對成年人有效的藥物也許并不適用于兒童，同樣的差別甚至存在于不同年齡、體重和身體狀況的兒童之間。
由于這些藥物的依據來自成人藥物的臨床試驗，而兒童與藥物代謝、解毒功能密切相關的臟器，如肝、腎等都在生長發育中，跟成人有較大差異，故很可能發生藥物不良反應。
監測表明，中國兒童藥物不良反應率是成人的2倍，新生兒更是達到4倍，中國每年死于不良用藥者的1/3都是兒童。
換言之，這些藥物不良反應在成人臨床試驗中無法預知、后果難料。慘痛的教訓包括沙利度胺致“海豹肢畸形”嬰兒、氯霉素致“灰嬰綜合征”等，其他諸如撲爾敏易致兒童煩躁、新霉素滴耳劑可致嬰兒聽力受損、滴鼻凈可引發小兒中毒等，也都讓家庭和社會付出難以計量的代價。
除“無藥可用”外，“用藥不當”也正不斷暴露弊端——“三素一湯”(抗生素、激素、維生素和輸液)濫用導致的藥源性疾病正不斷奪走兒童的健康。
顯然，中國兒童正面臨一場“藥物危機”。
對此，中國兒童衛生保健疾病防治指導中心主任、世界衛生組織(WHO)兒童衛生合作中心主任戴耀華告訴《瞭望》新聞周刊：“中國兒童藥物的現狀需要盡快改觀，政府、企業、公眾應當攜手，為兒童量身定制藥物。”
藥物短缺
據戴耀華介紹，在目前3000多種藥物中，兒童藥物大致有60種，但即便是這60種藥物，也存在劑型單一、品種單調的問題。
在她看來，兒童藥物的劑型應該是比較好服用的，比如沖劑、口服液，但這3000多種藥物中，很多是片劑，甚至是膠囊，且不說它的有效性、副作用，單單服用，對3歲以下嬰幼兒就是個難題。“藥片還好分，膠囊怎么分？膠囊本身就不宜分割，它就是希望吃進去對胃腸道刺激小一點，那現在只能是把膠囊藥物打開、分好，再買膠囊殼來裝，這很麻煩。”
此外，成人藥物往往藥片比較大，兒童不易吞服，或者未加矯味品，味道比較苦，兒童很難接受。
另從兒童藥物品種來看，止咳、健胃、助消化等常規藥居多，心臟病、肝病、腎病等的兒童藥物還比較缺乏。
“據我了解，一些企業不是不愿意研發兒童藥物，審批程序復雜的確很讓他們煩惱。”戴耀華表示。
她舉例說，兒童拉肚子脫水很常見，特別是病毒性秋季腹瀉，沒有特效藥，目前多采用輸液治療。但早在2004年，WHO和聯合國兒童基金會就發表過聯合聲明，推薦一種用于治療腹瀉的新型低滲透性口服補液鹽(ORS)和補鋅劑，認為ORS加鋅可以縮短病程、減輕病情。“有企業告訴我他們打算將ORS和鋅混合，制成一種新藥，我說這是大好事呀，什么時候能上市？他們說預計審批要花3年。我就不明白了，ORS沒問題，鋅也沒問題，把它們混合起來怎么就需要用3年的時間來審批？這個藥的需求量那么大，最關鍵的是，患兒有這個藥就不用去輸液了，這不是能大大減少過度輸液的危害嗎？”
專注兒童用藥的康芝藥業，其主打產品瑞芝清(尼美舒利顆粒)雖在近期遭遇質疑，但這家2007年成立、現稱“在兒童用藥領域的研發及生產能力已處于國內領先地位”的企業，其對兒童藥物研發的體會仍需引起重視。
2010年3月，一份名為《海南康芝藥業股份有限公司創業板首發招股說明書(申報稿)》的文章寫道：“兒童藥研發生產存在以下三個方面的困難：一是新產品開發投入較大、周期較長。兒童藥品的研究開發需要高額投入，且開發周期較長。二是藥物評價難度大。藥物上市要經過人體試驗，但依據國際倫理準則，不是所有的藥品都可以在兒童身上做試驗。三是生產銷售風險大。一方面兒童藥對安全要求特別高；而另一方面，兒童用藥市場本來應該是一個大市場，但是由于傳統習慣的局限，使成人藥品擠占了兒童用藥市場，如果沒有專門的銷售渠道，通常的藥品生產企業無法取得很好的市場效益。”
盡管如此，戴耀華仍強調研發兒童藥物的重要性：“如果不開發兒童藥物，特別是缺乏兒童的臨床試驗，那就相當于讓所有兒童去做試驗，去驗證藥物，這個風險不是更大嗎？”
北京大學第一醫院的兒科教授王麗曾主導中國首個兒童藥物臨床研究，是中國兒童藥物領域的權威專家之一。她在2009年《兒科藥學雜志》刊發的《高度關注兒童用藥的安全性》一文中稱：“近年我院兒童(1天～18歲)ADR(即藥物不良反應——記者注)發生率為10.7%；抗感染藥占52%，中樞神經藥占20.8%，抗腫瘤藥占6.49%；皮膚損害占64%，全身性損害占11.5%，表現為過敏性休克、發熱、呼吸困難、短時意識喪失等；靜脈給藥占49.9%，口服給藥占42.1%。”
“大家總說兒童藥物的臨床試驗有倫理上的制約、不容易招募志愿者等，但我們還是要多想辦法。”戴耀華說。
據她介紹，她曾參與做過兒童生長激素類藥物的臨床試驗，“當時也要招募志愿者，但整個過程下來，我覺得家長還是比較配合，當然你不能搞一些毒性大的，那是缺德，但就是我剛說的ORS加鋅這種，我認為試驗已經做得很多了，大家也相當有把握了，都知道不會有什么問題，只是需要臨床驗證而已，我覺得招募志愿者應該不算很難。”
不當用藥
戴耀華說，“大家一提起腫瘤的化療都很害怕，其實化學藥品也是一種化學的治療，也是不能隨意使用的，但現在，包括過度輸液、抗生素濫用等在內的用藥不當問題，大家還不是太重視。”
2006年，一項對158家三甲醫院的調查顯示，抗生素使用率72.23%，圍手術期一類切口預防用藥達97%，輸液比國外多3倍。
戴耀華說：“有些病比如感冒、發燒，本來沒什么危險，但輸液反應卻可能危及生命，所以國外往往把靜脈輸液當作一件很謹慎的事，不是隨便就能輸液的。你再看中國國內，吊水輸液簡直司空見慣。所以我有時候覺得老百姓的血管也挺厲害，什么都能往里裝。而且這還不單是醫生誠信的問題，有時候就是醫生的理念的問題。”
她解釋說，比如，感冒是病毒性的，用抗生素沒效果，但有的醫生他自己感冒了，也會去用抗生素、會去輸液，醫生自己的腦子里也認為抗生素、輸液有效，但這是沒有科學依據的。“醫生都沒有這個信念，家長大概更會迷信輸液、抗生素，于是再向醫生提要求，過度輸液、濫用抗生素的問題自然愈演愈烈。”
戴耀華曾去農村鄉鎮衛生院做“兒童疾病綜合管理”的培訓。她的經驗是，現在醫患關系比較緊張，即便已經確定是病毒性感染，但一些醫生沒有把握，也會采取防衛性用藥、預防性用藥的策略，給患兒開抗生素。“我們就得教他用數呼吸次數的辦法去判斷到底是不是肺炎，如果在30左右就能把握不是肺炎，那就不要開抗生素，如果醫生還是擔心，我們就教他在醫囑里寫明，現在認為是咳嗽、感冒，沒有肺炎，但如果孩子出現呼吸急促、不好好吃東西、老想睡覺等癥狀，請馬上回來復診，這樣一來，即便舉證責任倒置也可以減輕醫生的責任。”
戴耀華說，他們做這個培訓不久，就有鄉鎮衛生院的院長跟她講醫院的收入降低了，因為沒有過度用藥了。“但這對老百姓確實是有利的呀，我常常想，這些問題要是都能真正解決了，兒童看病難、看病貴的矛盾也就不存在了。”
說起用藥不當，戴耀華說，有些孩子一拉肚子、一咳嗽、一感冒，醫生馬上就上三代頭孢，“這在國外是不可能的。澳大利亞的醫生跟我說，他們那里明確規定什么藥由什么級別的醫生開，各級別醫生都有相應的處方限制權，比如三代頭孢不是主任醫師那是不能開的。我們這里的情況則是，只要有藥，住院醫、鄉鎮醫生都有處方權。”
王麗在前述文章中寫道：“目前兒童感冒藥應用是過度的。感冒可以自愈，市場上品牌感冒藥(如新康泰克等)都只是緩解癥狀。國外醫生是不輕易給病人開感冒藥的，休息多喝水就是治療。”
國際公認，濫用激素是股骨頭壞死的頭號殺手，但在一些基層醫院，激素濫用的情況仍比較嚴重，這很可能導致兒童發育遲緩、骨質疏松、免疫功能下降等。
此外，中國兒童過量服用維生素引起的藥物不良反應也需要警惕。如維生素A過量可致厭食、嘔吐等，維生素D過量可引起腹瀉、腎臟損害等，維生素C過量可引起腹痛、腹瀉等。
“藥物危機”背后
“無藥可用”、“用藥不當”的背后，隱藏著兒童藥物臨床試驗缺乏這一棘手難題。
為避免兒童參與臨床試驗的風險，在涉及兒童藥物臨床試驗時，醫學倫理規范性文件一般會要求兒童臨床試驗必須獲得兒童受試者法定監護人簽署的知情同意書等。但從全球來看，肯讓孩子去做“小白鼠”的家長鳳毛麟角。
這又帶來新的風險——缺少兒童群體的臨床試驗，很難真正獲得安全有效的兒童藥物。
這個矛盾正在引起各國政府的重視。
資料顯示，美國自1994年要求所有新藥申請說明書必須提供兒童用藥信息后，1998年制定“兒科優先”目錄，將每年處方量較大的藥物列入目錄并規定必須在其說明書中增加兒童用藥信息。為鼓勵制藥公司進行兒科臨床試驗，美國確定對藥品說明書提供兒科用藥信息的產品給予6個月的專利延長期。
2007年，歐盟實施新的《兒科藥品管理規章》，其核心內容之一就是在法律框架內引入藥品“兒科研究計劃”(PIP)，確保用于兒童的藥品研究工作成為藥品研發不可缺少的組成部分，并將其整合至成人藥品研發計劃中。此外，其還規定自2008年7月26日起，申請新藥必須提交PIP，自2009年1月26日起，申請新適應癥也必須提交PIP。
日本厚生省醫藥安全局于2000年12月頒布《兒童藥品臨床試驗指南》，并實行延長藥品復審年限的政策以鼓勵制藥企業從事兒童藥物臨床試驗。
中國的兒科藥理基地建設始于上世紀80年代。據國家食品藥品監督管理局發布的公告，截至2009年7月14日，獲得藥物臨床試驗資格認定的兒科專業增加到46個，但仍僅占獲得資格認定專業數的2.4%。同時，各專業的數量分布也不平衡：中醫兒科16個，小兒呼吸專業9個，小兒腎病、內分泌、神經病學、感染專業各3個，小兒消化、心臟病專業各2個，小兒血液病、皮膚、腫瘤、遺傳代謝、普通外科專業各1個。
此種情況顯然難以滿足兒童藥物臨床試驗的需要。
□(本文得到《兒科藥學雜志》梁穎文先生的幫助)
|
