小兒推拿治療幼兒單純性肥胖癥的研究
《按摩與導引》
2000年第1期
育兒教育與服務 小兒推拿領導品牌
南京市建鄴區中醫院（現南京市白下區建中中醫院）小兒按摩專科 朱升朝、于利群
江蘇省南京市第二幼兒園醫務室 宋培娟
朱升朝
關鍵詞：肥胖癥、單純性、 幼兒、小兒推拿
小兒單純性肥胖癥是指沒有顯著內分泌神經功能異常，僅在遺傳基因的影響下，加之多食、貪睡、少活動等外在因素，引起皮下脂肪積聚過多，體重超過按身長計算的標準體重20%者。國內外的研究已證實，單純性肥胖癥可損傷兒童健康[1]，其危害與老齡化人口的危害性相當，后患較大，可成為成人肥胖病、高血壓、冠心病、糖尿病的高危因素，將直接影響兒童的身心健康和智力發展。因此，必須早期防治和干預。又因兒童正處于生長發育階段，成人所施行的減肥措施如禁食、饑餓療法、手術、藥物和短期快速減肥等方法，決不適用于兒童，所以在提倡優生優育、注意人口素質的今天，研究一種既不影響兒童生長發育，又無損傷，并為兒童樂于接受的綠色減肥推拿療法勢在必行。
我院小兒推拿特色專科1997年立項實施對南京城區35所幼兒園，共5671名幼兒中，檢出250名小胖墩，檢出率為4.4%。在對250名肥胖兒以問卷調研的基礎上，領先開展了小兒推拿治療幼兒期單純性肥胖癥的I期臨床試驗研究，初步取得一定療效，現小結如下：
1、臨床資料
1.1、診斷標準
臨床除外由于內分泌，遺傳或藥物等原因引起的病理性和繼發性肥胖[2]，根據世界衛生組織(WHO) 0--6歲兒童身高、體重參考值及評價標準，按身高的體重值超出標準體重20%以上者，可確診收治。肥胖度=(實際體重-標準體重)÷標準體重×100%[3]。
1.2、中醫辨證
①胃腸實熱證：見于多食，體肥健壯，大便干結，腹部脹滿，按之作痛，口臭，喜飲，舌苔黃燥，脈滑數者。 ②肝郁氣滯證：見于形體肥胖，口苦口干，食欲亢進，脘腹痞滿，心煩易怒，夜晚多夢，舌紅苔薄黃，脈弦數者。 ③脾虛濕阻證：見于肥胖兼有浮腫尿少，納差，腹滿，神疲乏力，氣短自汗，舌質淡，體胖苔薄膩，脈沉細滑者。
1.3、一般資料
本組77例單純性肥胖兒童，男性43例，女性34例，年齡為4--6歲。
① 出生情況：出生時體重>3.5kg，6例，占7.8%；>3kg，63例，占81.8%；≤3kg8例，占10.4%；出生后給予母乳喂養22例，占28.5%；人工喂養26例，占33.7%；混合喂養29例，占37.6%。
② 遺傳因素：肥胖兒父母雙親肥胖有20例，占25.9%；單親肥胖有41例，占53.2%。
③ 飲食習慣：肥胖兒或多或少的存在不良飲食習慣，有48.8%肥胖兒喜歡吃甜食、甜飲，并且在家中毫無控制；有55.6%肥胖兒吃飯速度快，并且在吃飯時有添飯習慣，有75%肥胖兒吃葷菜多，少吃或不吃素菜。
④ 生活習慣：有77.2%肥胖兒可以持續1小時以上用于看電視或靜坐、畫畫、玩玩具等。有67.3%的肥胖兒活動量和活動幅度都明顯低于同齡正常兒童，有15.2%的肥胖兒睡眠時間每天在10小時以上，其余的肥胖兒童睡眠時間均在8--10小時之間。
(5) 家庭因素：肥胖兒家庭中認為自己孩子肥胖，且對健康和將來學習有影響的占71.2%，不同意采取措施干預或控制孩子體重的占22.8%，不同意采取減肥治療手段治療肥胖癥的占41.5%。
1.4、臨床分組
本文77例單純性肥胖兒中，除去32例，不愿采取減肥治療而作為空白對照組外，余下45例作為減肥治療組。對照組的32例中，(胃腸實熱、肝郁氣滯、脾虛濕阻三證分別為15、14、3例)占41.6%。余下45例肥胖兒隨機分為手法按摩組20例(三證分別為8、7、5例)占25.9%；另一組為按摩耳壓組25例(三證分別為12、8、5例)占32.4%。
1.5、臨床檢測
① 癥狀和體征觀察，由專人負責觀察并記錄肥胖兒治療前后飲食、大便、面色、精神狀況，出汗以及體重、身高，皮褶厚度等測量。
② 身高體重測量，器械由上海寶山衡器廠TGT-50型標準計量秤，身高取立位，體重取坐位，由同一人負責定期進行檢測。
③ 皮褶厚度測量，測定皮膚皺襞所用的皮脂厚度計，是一種特別的彎腳鉗，由國家體委體育科學研究所研制(江蘇省常熟市自動化儀表六廠生產)。每組兒童均定期測量。在上臀肱三頭肌腹后緣部位，其次為右肩胛角下方和左腹部臍旁5cm處，用拇指及食指捏起皮膚皺襞，然后卡鉗夾住2--3秒后，記下指針毫米數每處測量三次取均值。由同一人技術熟練者測量。
1.6、統計學方法
采用自身配對t檢驗和X2檢驗，檢驗差異顯著性。
2、小兒推拿治療方法
2.1、手法推拿組
2.1.1 常規小兒推拿法
① 推脊5--7遍，醫者手掌自患兒大椎沿脊柱兩側向下推，推畢后再揉按兩側腎腧(shù)、脾腧各50次。
② 摩腹100次，醫者用手掌順時針方向摩腹，然后用兩手拇指自患兒尖突處沿兩邊肋下分推50次。
③ 推按后承山100次，醫者用拇指向下推按兩側后承山穴至足跟部。
2.1.2 隨證加減
① 胃腸實熱證，加清大腸、退六腑、清胃經各100次。 ② 肝郁氣滯證，加清肝經，拿肩井，按弦走搓摩各50次。 ③ 脾虛濕阻證，加運脾土、運八卦、揉按足三里各50次。
2.1.3 附加醫囑
每天按摩1次，4周為1療程，共治3個療程。每次按摩結束后均要求肥胖兒在醫師或家長的指導監督下，原地單人跳繩100次，或做循序漸進的爬樓運動，1--4層上下來回3趟。不限飲食，但需控制高熱量的攝入，少吃或不吃紅色食物，以高蛋白、低脂肪的食物為宜，多食蔬菜及纖維素食物。
2.2、小兒推拿耳壓組
除按上述常規小兒推拿法和隨證加減以及附加醫囑治療外，再配合耳穴帖壓磁珠法，每天按壓3--5次，每次約5分鐘，3日更換1次。
① 胃腸實熱證，選擇肌點、大腸、小腸、胃、便秘、交感、心。 ② 肝郁氣滯證，選擇口、肝、膽、神門、皮質下、內分泌、卵巢。 ③ 脾虛濕阻證，選擇脾、胃、膀胱、腎、三焦、肺、皮質下。
2.3、空白對照組
該組肥胖兒只做治療前后臨床各項檢測，不作任何處理，僅作自然對照。
3、療效判斷標準
1) 顯效：經療程治療結束，自身肥胖度下降5%以上者(肥胖度計算同診斷標準)。
2) 有效：經療程治療結束后，自身肥胖度下降5%以下者(≤5%)。
3) 無效：經療程治療結束后，肥胖度未下降者。
4、治療結果
臨床觀察3組治療前后身高、體重、肱三頭肌、肩胛肌，腹側壁肌等各項指標變化比較。見表1（略）。
對照組均有明顯增加，小兒手法推拿組與小兒推拿耳壓組治療后與治療前差值比較，上述各項指標明顯降低，說明兩種方法均有明顯減肥效果；小兒推拿耳壓組與小兒手法推拿組差值比較，除腹側壁肌外，其余各項肥胖指標均有顯著性差異(P<0.01)，說明小兒推拿耳壓的綜合療法明顯優于單純小兒手法推拿療法。
經臨床治療小兒手法推拿組與小兒推拿耳壓組均有顯著療效，有效率分別為75%和88%(見表2，略)。經列表X2 經驗，療效結果按摩耳壓組優于小兒手法推拿組，兩組X2=126，P<0.05，說明差異無顯著性意義；而小兒手法推拿組和小兒推拿耳壓組分別與空白對照組比較分別為X2=26.41和X2=38.31，其差別均非常顯著(P<0.001)。空白對照組的32例中，結果只有2例有效者，其余30例均無效，有效率僅為6.2%，說明自然減肥的可能性較小，提示肥胖兒童應及早治療。
注：經列表X2檢驗，其療效小兒推拿耳壓組優于手法按摩組，但兩組X2=1.26，P<0.05，而小兒手法推拿組與空白對照組X2=26.41，P<0.001；小兒推拿耳壓組與空白對照組X2=738.31，P<0.001。
5、臨床討論
近年來隨著我國經濟的發展和人民生活水平的提高，兒童單純性肥胖癥發病率有逐年增高趨勢令人擔憂，已成為醫務工作者及眾多父母關心的重要兒童健康問題之一。
本項目采用小兒推拿治療幼兒單純性肥胖癥，目前國內外文獻未見報道。臨床施治時，通過足太陽膀胱經的背部推脊，捏提相應背腧(shù)穴位刺激，再配合摩腹循經傳導，以推按后承山疏通經脈而發揮作用，改善代謝功能，從而達到減肥目的。以期在現有各種減肥藥品，器械的基礎上，采用自然醫學綠色小兒推拿和耳壓方法來進一步提高療效減少副作用。
國內針灸減肥研究最早的劉志誠認為，“針刺通過對肥胖患者神經及內分泌功能的調整，可以促進能量代謝，增加能量消耗，促進體脂的動員及脂肪分解而實現其減肥效應”[4]。我們小兒推拿相仿針刺減肥的效應，根據肥胖病本虛標實的病機，按中醫“實者瀉之，瘀者消之、虛者補之”的治則經驗，采用手法減肥，以指代針，從外治內，刺激一定穴位，以激發經氣，活血化瘀。
臨床胃腸實熱、肝郁氣滯，脾虛濕阻三證施治“瀉之手法”主要以“推、清、運”為主，如推脊、推按后承山、清大腸、清胃經、清肝經、運脾土、運八卦等，來以此針對肥胖兒亢進的食欲、胃腸吸熱多、機體耗能少的病根，抓住病變本質，采取相應措施，應用瀉之手法，隨證加減腧(shù)穴，調節臟腑胃腸，抑制亢進的胃腸消化吸收，減少能量的攝入，達到除痰實、蕩滌腸胃、推陳致新、調理陰陽、安和五臟的作用。
因此，從三證療效觀察結果來看(見表2，略)，肝郁氣滯證和脾虛濕阻證均不如胃腸實熱證，其療效最好，手法按摩組有效率達87.5%，而小兒推拿耳壓組有效率競達100%。說明除了按摩療效外，耳壓的作用也是非常顯著的，臨證選擇“三焦、內分泌、交感、饑點、口、脾、大腸”等一些耳壓減肥的高效穴帖壓磁珠，以激起饑餓中樞和飲食中樞的人為變化，從而控制食欲，減少進食量，促進能量代謝和消耗，最終達到增強減肥的力度和效應。
可以認為小兒推拿和耳壓減肥是安全有效，無創傷，無副作用，花錢少，見效快，易為小朋友接受的減肥方法，為幼兒期單純性肥胖癥治療開辟了一條新途徑。
由于幼兒期在生理、心理上與少年兒童和成人都有許多差異，所以對幼兒進行減肥時應注意以下4點問題：
① 減肥是一項系統工程，治療之本在于預防。
除按摩和耳壓外主要靠科學飲食運動，要認識到關鍵在于長期的社會保健教育和早期發現，要認識到小孩不是“越胖越好，胖就是健康”是錯誤觀念，要積極配合醫生治療小胖墩，越早治，療效越好。必須從產前，嬰兒期開始進行干預，提高認識其危害性，如妊娠期預防巨大兒出現，以體重增加不超過孕前12.5kg為宜；嬰兒期提倡母乳喂養，不宜過早添加固體食物，做到平衡膳食，注意嬰兒身體活動鍛煉，增加其肢體的被動運動。
② 減肥不等減體重。
很多人往往將減肥與減體重等同起來，其實這并不科學，因小兒正在生長發育階段，根據一般規律，每長1cm就會自然地增加近一公斤體重，所以幼兒減肥特點之一，是不應忽略身高這個因素，是不強調降體重的，而是在長身高的同時，保持體重不變。本文所涉及到診斷和療效觀察標準的肥胖度就是按世界衛生組織(WHO)0--6歲兒童身高的體重參考值來評價的，因此，按身高計算標準體重比簡單按公式年齡計算標準體重，更具有科學性。
③ 減肥要加以行為和習慣矯正。
強調幼兒合理喂養與營養調配，控制高熱量的攝入，少吃或不吃紅色食物，以高蛋白、低脂肪的食物為宜，多食疏菜水果及纖維食物。改變不良飲食習慣，上桌要慢慢吃，吃完盡快離開餐桌，或外出散步，限制長時間看電視或靜坐，鼓勵多參加體育活動和業余活動，并逐漸增加運動量及運動時間，有條件者可制定運動處方進行有氧運動訓練，喝水可不限制，許多家長都認為喝水多會使人發胖，其實減肥限制水的攝入，反而降低減肥的效果，因水是減肥最重要的催化劑，它能促進人體的脂肪分解。
④ 減肥要解決家長心理--行為偏差。
兒童肥胖的發生發展和家庭密切相關，我院對肥胖兒調查表明，大多數肥胖兒童家庭認為孩子的體重屬于正常或稍胖，有46.8%的家長對孩子的飲食要求不加限制，盡量滿足。不同意采取措施干預或控制孩子體重的占22.8%，不同意采取減肥治療手段治療肥胖的占41.5%。這些偏差既有促進小兒肥胖升級的危險因素，又有雙親的動機因素，不少家長認為過度喂養、高熱卡喂養，過早添加固體食物、過早食西式洋快餐，以此才能表示家庭富有和喜愛孩子，非此則虧待孩子。我們認為只有家庭行為模式發生變化，孩子減肥才能成功。因此在幼兒減肥治療過程中，還要求定期開家長會和進行個別談話，保護他們的自尊心，對家長進行相關知識教育，了解家長對肥胖及子女的態度、家庭生活模式，根據肥胖兒童行為治療方案向家長提出配合治療的具體要求[5]，擬達幼兒減肥的滿意療效。
6、今后展望
本項目在完成小兒推拿治療幼兒單純性肥胖I期臨床探討的研究后，整理撰寫出該論文，謹以一孔之見，饗于同仁，若能起引玉之效，則幸甚矣。現著手準備進行II期臨床實驗研究，深一步的開展臨床及其機理研究，臨床將嚴格控制可變因素(包括飲食、活動等)并追蹤觀察遠期療效，重點開展代謝、神經、內分泌三個方面實驗研究，如BMR、血脂、血糖、膽固醇，兒茶酚胺、皮質醇、生長激素、甲狀腺素T4等客觀指示檢測，但在幼兒園前期預試驗中遇到困難阻力較大，主要是小兒采血取樣的復雜性和預想不到的困難，如孩子拒絕、家長反對、園方不支持，個別甚至棄學逃避，這些直接影響了課題研究過程。
今后我們將應用國內先進的高科技現代醫學檢測手段，選擇創傷性非常小的手指微量采血取樣檢測，并著手開展無損傷的唾液淀粉酶、唾液Cs-皮質醇測定和24小時尿17-HCS羥皮質類固醇測定以及尿兒茶酚胺和D木糖等檢測，以盡量減少患兒恐懼心理和實驗壓力，以促進實驗研究在兒科領域的進一步發展。
參考文獻
[1] 丁宗等 《北京市城區(7-18)兒童、青少年單純肥胖癥流行病學調查》 《臨床兒科雜志》1988；6：239
[2] 全國第三屆肥胖病研究學術會議，《單純性肥胖病的中西醫結合診斷、療效標準》 《中國中西醫結合雜志》1992；12(11)：690
[3] 翁維良等主編《實用中西醫結合肥胖病學》，北京：學苑出版社；1997，第1版，56
[4] 劉志誠等 《針刺治療對單純性肥胖胃腸實熱型患者和良性調整作用探討》《中國中西醫結合雜志》1995；15(3)：137--140
[5] 丁宗《1986-1996年兒童期單純肥胖癥研究》《中華兒科雜志》1998；36(7)：406
本項目曾得到南京中醫藥大學針推系劉志誠研究員指導幫助，謹此表示感謝!
專家簡介：朱升朝 小兒推拿名家，小兒按摩網專家團成員
江蘇省名中醫，南京市白下區建中中醫院（原南京市建鄴區中醫院）小兒按摩專科主任中醫師，從事小兒推拿工作30多年
中華中醫藥學會全國小兒推拿專業學會委員、南京自然醫學會醫療推拿分會主任委員、南京市五一勞動獎章獲得者
1988年畢業于南京中醫藥大學，在江蘇省最早開設小兒按摩專科。從事小兒推拿工作30多年，擅長手法按摩治療嬰幼兒發育遲滯、早期腦癱、足部矯形、反復感冒、咳嗽、厭食、多汗、消化不良、營養不良、尿頻、遺尿、肌性斜頸等多種小兒先天不足與后天失調疾病，療效顯著。由于在繼承和發展中醫藥學中，醫德高尚、醫術精湛、科研成就顯著，2002年10月被江蘇省衛生廳和江蘇省中醫藥局授予“江蘇省名中醫”稱號。2003年被破格晉升為主任中醫師。
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